|
Вопрос |
ДА |
НЕТ |
1 |
Беспокоят ли Вас головные боли? |
|
|
2 |
Можно ли сказать, что Вы легко просыпаетесь от любого шума? |
|
|
3 |
Беспокоит ли Вас боль в области сердца? |
|
|
4 |
Считаете ли Вы, что у Вас ухудшилось зрение? |
|
|
5 |
Считаете ли Вы, что у Вас ухудшился слух? |
|
|
6 |
Стараетесь ли Вы пить только кипяченую воду? |
|
|
7 |
Уступают ли Вам место в автобусе, троллейбусе, трамвае младшие по возрасту? |
|
|
8 |
Беспокоят ли Вас боли в суставах? |
|
|
9 |
Бываете ли Вы на пляже? |
|
|
10 |
Влияет ли на Ваше самочувствие перемена погоды? |
|
|
11 |
Бывают ли у Вас такие периоды, когда из-за волнений Вы теряете сон? |
|
|
12 |
Беспокоят ли Вас запоры? |
|
|
13 |
Считаете ли Вы, что сейчас Вы так же работоспособны, как прежде? |
|
|
14 |
Беспокоят ли Вас боли в области печени? |
|
|
15 |
Бывают ли у Вас головокружения? |
|
|
16 |
Считает ли Вы, что сосредоточиться сейчас Вам стало труднее, чем в прошлые годы? |
|
|
17 |
Беспокоят ли Вас ослабление памяти, забывчивость? |
|
|
18 |
Ощущаете ли Вы в различных частях тела жжение, покалывание, “ползание
мурашек”? |
|
|
19 |
Бывают ли у Вас такие периоды, когда Вы чувствуете себя радостным, возбужденным, счастливым? |
|
|
20 |
Беспокоят ли Вас шум и звон в ушах? |
|
|
21 |
Держите ли Вы для себя в домашней аптечке один из следующих медикаментов: валидол, нитроглицерин, сердечные капли? |
|
|
22 |
Бывают ли у Вас отеки на ногах? |
|
|
23 |
Приходится ли Вам отказываться от некоторых блюд? |
|
|
24 |
Бывает ли у Вас одышка при быстрой ходьбе? |
|
|
25 |
Беспокоят ли Вас боли в области поясницы? |
|
|
26 |
Приходится ли Вам употреблять в лечебных целях какую-либо минеральную воду? |
|
|
27 |
Беспокоит ли Вас неприятный вкус во рту? |
|
|
28 |
Можно ли сказать, что Вы стали легко плакать? |
|
|
29 |
Как вы оцениваете состояние своего здоровья?
Хорошее
Удовлетворительное
Плохое
Очень плохое
|
Заполните все нужные поля и нажмите кнопку для расчета.
|